Mała plamka, która mocno zaburza widzenie

AMD, czyli zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, utrudnia nam codzienne czynności: czytanie, pisanie, czy spoglądanie przez wizjer. Jak spowolnić proces niszczenia centralnego obszaru naszego widzenia? – odpowiada dr Dominika Pagacz, ordynator Oddziału Chirurgii Plastycznej i Okulistyki w Szpitalu Św. Rafała w Krakowie.

AMD (Age-related macular degeneration) czyli zwyrodnienie plamki związane z wiekiem to choroba, która dotyka osoby w dojrzalszym wieku. O jakim przedziale wiekowym mówimy? Czym się objawia ta choroba?

Dr Dominika Pagacz: - Zwyrodnienie plamki to choroba, która dotyka osoby po 50. roku życia, ze szczytem zachorowalności w grupie 70+. W tej grupie wiekowej choroba, w różnej formie, dotyka ok. 30% pacjentów. Patrząc jednak na ostatnie lata uważam, że należałoby zmodyfikować tę definicję, ponieważ coraz częściej dotyczy pacjentów nawet 40-kilkuletnich. Choroba dotyczy głównie krajów wysokorozwiniętych, pojawia się częściej u kobiet . Nie do końca jest rozpoznane, jakie czynniki ją wywołują, ale na pewno są to wiek, palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowy poziom cholesterolu czy tez różne schorzenia układu krążenia.

Zwyrodnienie dotyka centralnej siatkówki, czyli obszaru, który odpowiada za to, co dzieje się właśnie w centralnym polu naszego widzenia. Kiedy piszemy, czytamy, czy wykonujemy precyzyjne czynności, koncentrujemy wzrok na małym obszarze, który przy tej chorobie ulega zniszczeniu.

Jakie są rodzaje tej choroby?

AMD występuje w dwóch postaciach: niewysiękowej (suchej) i wysiękowej (mokrej). W pierwszym przypadku mamy do czynienia z różnego typu zwyrodnieniami siatkówki. W drugiej dodatkowo pojawiają się nieprawidłowości naczyniowe. Rozwija się podsiatkówkowa błona, która jest stworzona z patologicznych naczyń, rozrastających się w obrębie plamki, prowadzących do jej destrukcji. Forma mokra występuje rzadziej, może mieć jednak bardzo gwałtowny przebieg prowadzący do znacznego pogorszenia widzenia w ciągu kilku dni.

W pierwszej fazie choroba może być bezobjawowa i rozwijać się przez kilka lat. Zdarza się, że postępuje niesymetrycznie najpierw dotykając tylko jedno oko, a dopiero po jakimś czasie także drugie. Czasem nie dostrzegamy choroby pierwszego oka, ponieważ widzenie przejmuje oko zdrowe. Osoba, której wydaje się, że wszystko jest w porządku, zaczyna zauważać problem w zupełnie przypadkowych sytuacjach, jak chociażby przy spoglądaniu przez wizjer.

Jakie objawy powinny nas zaniepokoić i skłonić do pilnej wizyty u okulisty?

Najczęstsze symptomy choroby plamki to obniżenie ostrości widzenia i metamorfopsje, czyli zniekształcenia obrazu. Podczas czytania może nam się na przykład wydawać, że litery się wykrzywiają, wywracają jedna na drugą. Czasem pacjenci patrząc na prostą linię, chociażby framugę, czy narożnik, mają wrażenie, że krzywi się i faluje. Pojawia się też ciemna plama w centrum widzenia.

Przy zwyrodnieniu plamki teoretycznie nie można mówić o całkowitej ślepocie, bo siatkówka obwodowa działa prawidłowo. Natomiast uszkodzone jest centralne widzenie, konieczne do wykonywanie precyzyjnych czynności. Jak to przejawia się na co dzień? Większość osób nie ma problemu z poruszeniem się po domu, czy wyjściem na zakupy, ale już sprawdzenie ceny na opakowaniu, czy odczytanie godziny na zegarku jest bardzo trudne.

W jaki sposób przebiega diagnoza oraz późniejsze leczenie?

Rozpoznanie AMD stawiamy na podstawie badania okulistycznego, pomocne jest też badanie OCT (Optyczna Koherentna Tomografia) angio-OCT oraz angiografia fluoresceinowa. Warto podkreślić, że leczenie nie ma charakteru przyczynowego, a wszystkie leki jedynie opóźniają postęp choroby. Bardzo ważne jest stosowanie diety bogatej w nienasycone kwasy tłuszczowe i dużą ilość warzyw z zieloną skórką (ze względu na zawartość luteiny i zeaksantyny) za to ograniczającej tłuszcze zwierzęce i żywność wysokoprzetworzoną. Istotne jest także dostarczanie antyoksydantów jak witamina C, E, cynk, selen. Należy znacznie ograniczyć, a najlepiej rzucić palenie. Ponadto wykonujemy iniekcje anty-VEGF – to preparaty, które niszczą nieprawidłowe naczynia rozwijające się w przestrzeni podsiatkówkowej. W Szpitalu Św. Rafała prowadzimy program lekowy AMD preparatami aflibercept (Eylea) i ranibizumab (Lucentis), podawanymi w postaci iniekcji do wnętrza oka. Program jest całkowicie finansowany przez NFZ. Poza programem prowadzimy iniekcje leku bewacizumab (Avastin), która także jest darmowa dla pacjentów. Wykorzystujemy również iniekcje brolucizumabu (Beovu)- na razie nie jest jeszcze refundowany przez NFZ. Ze względu na charakter choroby zapewniamy pacjentom szybki dostęp do diagnostyki i leczenia wysiękowego AMD.

Czy jest szansa na całkowite odwrócenie tej zmiany, czy tylko na zahamowanie tempa jej rozwoju?

Podawane leki nie uzdrowią pacjenta, bo jest to choroba nieuleczalna, natomiast ją spowalniają. Dlatego w momencie kwalifikacji do programu pacjent ma przyznawane leczenie bezterminowo. To bardzo złożona choroba, dlatego może się tak zdarzyć, że podawanie zastrzyków nie przyniesie oczekiwanych efektów, a choroba nadal będzie szybko postępować. Należy pamiętać, że lek eliminuje tylko jeden z elementów tej choroby, czyli zmniejsza obrzęk siatkówki poprzez częściowe niszczenie neowaskularnej błony podsiatkówkowej , natomiast nie ma wpływu na inne powikłania występujące w wysiękowym AMD.

W jakich jeszcze jednostkach chorobowych warto stosować iniekcje?

Są bardzo istotne także przy retinopatii cukrzycowej, kiedy w obrębie siatkówki następują zmiany związane z tą chorobą. W zasadzie nie ma pacjenta, którego z biegiem lat nie dotykają zmiany cukrzycowe w oku. Dużo zależy od tego, w jakiej mierze przestrzega on zaleceń przy tej chorobie, czy stosuje odpowiednią dietę, ma wyrównaną glikemię – jeśli tak, to do pogorszenia widzenia zachodzi dużo później. Natomiast jeśli nie stosuje się do zasad, źle się odżywia, to cały proces może pójść znacznie szybciej. Pojawi się problem okulistyczny, z którym wprawdzie jesteśmy w stanie sobie do pewnego momentu poradzić, ale gdy raz się zacznie, będzie nawracał w coraz trudniejszej formie. To może prowadzić do odwarstwienia siatkówki, a w efekcie nawet do całkowitej utraty widzenia. W Szpitalu Św. Rafała zapewniamy pacjentom cukrzycowym kompleksowe leczenie preparatami anty-VEGF w zastrzykach i dodatkowo wspieramy proces laseroterapią.

Inne choroby, przy których stosowane są iniekcje to zakrzepy żylne naczyń siatkówki. Często wiążą się one z innymi ogólnymi schorzeniami, na które cierpi pacjent, m.in. z nadciśnieniem, miażdżycą, czy cukrzycą. Zdarza się, że jest tego nieświadomy, dlatego zakrzep w siatkówce powinien potraktować jako sygnał alarmowy, żeby się przebadać i mówiąc potocznie jest to „szczęście w nieszczęściu”. Wprawdzie sieje on ogromne spustoszenie w obrębie oka i powoduje nieodwracalne zmiany, ale zakrzepy lubią nawracać i następnym razem bez właściwej diagnozy i leczenia mogłyby się pojawić w obrębie większego naczynia, powodując znaczne pogorszenie ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Lek. med. Dominika Pagacz, specjalista okulistyki, ordynator Oddziału Chirurgii Jednego Dnia (z pododdziałem Okulistyki i Chirurgii Plastycznej) w Szpitalu Św. Rafała w Krakowie. Specjalizuje się w zakresie schorzeń centralnej siatkówki, zeza i niedowidzenia oraz okuloplastyki.