Nowotwory NET: wyjątkowo trudne w diagnozowaniu, bardzo skutecznie leczone

Guzy neuroendokrynne (NET) to nietypowe i bardzo trudne w rozpoznaniu nowotwory.  Rozwijają się powoli, dając przy tym niespecyficzne objawy, które łatwo można pomylić z innymi chorobami. Zanim zostanie postawiona właściwa diagnoza u wielu pacjentów podejrzewa się np. wrzody przewodu pokarmowego, astmę, menopauzę, a nawet nerwicę. Wiedza na temat guzów neuroendokrynnych jest wciąż niewystarczająca, a to sprawia, że rozpoznanie choroby zajmuje średnio nawet 52 miesiące! Natomiast to, co odróżnia ten nowotwór od innych to fakt, że nawet wykryty w stadium zaawansowanym może być skutecznie leczony.  

Nowotwory neuroendokrynne, w skrócie nazywane NET (od ang. neuroendocrine tumors), to stosunkowo rzadkie i bardzo specyficzne nowotwory – w organizmie chorego mogą rozwijać się latami, nie wykazując przy tym żadnych charakterystycznych objawów lub imitując symptomy zupełnie innych chorób. To sprawia, że zanim pacjenci dotknięci nowotworem neuroendokrynnym usłyszą właściwe rozpoznanie, przez długie lata szukają pomocy u niewłaściwych specjalistów. Leczą się na astmę, chorobę wrzodową, stany zapalne jelit, zespół jelita drażliwego, a dojrzałe kobiety często ignorują symptomy, podejrzewając u siebie pojawienie się menopauzy. Tymczasem nowotwór postępuje.

- W przypadku 20-40% przypadków guzy neuroendokrynne wydzielają do organizmu substancje czynne hormonalnie, co prowadzi do różnych, często niespecyficznych objawów. Należą do nich uporczywe bóle brzucha, biegunki, uderzenia gorąca często połączone z zaczerwienieniem skóry, nawracające uczucie kołatania serca. Symptomy te mogą występować samoczynnie lub jedynie w pewnych sytuacjach, np. po spożyciu niektórych potraw. Objawów takich, szczególnie nasilających się z czasem i trwających więcej niż kilka tygodni nie należy bagatelizować czy doraźnie leczyć objawowo bez poszukiwania ich przyczyny. Im wcześniej postawimy rozpoznanie, tym większa szansa na wyleczenie lub skuteczniejszą terapię. Większość guzów neuroendokrynnych nie wydziela jednak substancji hormonalnych, przez co przez lata nie dają one objawów rozwijającej się choroby. Bywają wykrywane przypadkowo, np. w USG wykonywanym z innych powodów. Zwykle jednak chorzy zgłaszają się w stadium zaawansowanym, kiedy możemy mieć do czynienia z objawami np. pogorszenia drożności przewodu pokarmowego, której zazwyczaj towarzyszy radykalna zmiana rytmu wypróżnień, guzowatego powiększenia się wątroby, duszności z powodu ucisku guza na płuco lub bólu i wyniszczenia nowotworowego. Podobne objawy dają także bardziej agresywne formy nowotworów neuroendokrynnych, czyli raki neuroendokrynne, które wymagają szybkiej diagnostyki i leczenia z powodu dynamiki choroby – wyjaśnia dr Łukasz Hajac, specjalista onkologii klinicznej z Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu.

Jak podkreśla dr Łukasz Hajac, brak charakterystycznych objawów bądź symptomy sugerujące inne choroby sprawiają, że nowotwory neuroendokrynne często diagnozowane są zupełnie przypadkowo.

- Specyficzne badania przesiewowe pod kątem tej grupy chorób niestety nie są dostępne. Należy więc zgłaszać się do lekarza w przypadku niepokojących objawów, takich jak wymienione powyżej. Podstawowe badanie USG jamy brzusznej może postawić podejrzenie choroby i spowodować skierowanie chorego do dalszej, adekwatnej diagnostyki. Niestety, wczesne zmiany nie zawsze są widoczne w podstawowych badaniach, a ogólnie niski poziom wiedzy i świadomości społecznej na temat tej choroby może powodować długotrwały brak prawidłowej diagnozy. Z uwagi na stosunkową rzadkość tych chorób lekarze pierwszego kontaktu rzadko biorą pod uwagę rozpoznanie guza neuroendokrynnego. Jest takie powiedzenie: kiedy słyszysz stukot kopyt, zwykle myślisz, że to koń – ale może to być zebra. Dlatego też zebra stała się symbolem nowotworów neuroendokrynnych. Jeśli czegoś nie podejrzewa ani pacjent, ani czasami również jego lekarz, biegunka może być interpretowana nie jako objaw guza neuroendokrynnego, ale np. zespołu jelita drażliwego. Szerzenie wiedzy o tej chorobie wydaje się więc na dziś największym wyzwaniem w celu efektywnej diagnostyki chorych z NET – podkreśla dr Łukasz Hajac.

GUZY NET – JAKIE SYMPTOMY MOGĄ WSKAZYWAĆ NA CHOROBĘ?

Niejednoznaczność w ocenie guzów neuroendokrynnych sprawia, że są bardzo trudne w rozpoznaniu nawet dla wybitnych w swojej dziedzinie medycyny specjalistów. Pacjenci ze swoimi nietypowymi objawami zgłaszają się m.in. do kardiologów, pulmonologów, czy alergologów. Bardzo często z racji charakteru objawów kierują swe kroki do gastrologów. Istnieją jednak symptomy, których regularne, długotrwałe powtarzanie się może sygnalizować obecność nowotworu. Do takich należą m.in: objawy imitujące zespół jelita drażliwego, objawy podobne do astmy, napadowe zaczerwienienia skóry, trudności w oddychaniu, skurcze mięśni, obrzęki czy niewyjaśniony niepokój.

Pacjent z guzem neuroendokrynnym już na pierwszą wizytę do mnie przychodzi najczęściej z plikiem wcześniej wykonywanych badań. Pokazuje to trudność w postawieniu diagnozy na bazie prezentowanych objawów. W przypadku wydzielania hormonów, co najczęściej dotyczy zmian zlokalizowanych w trzustce, jelicie cienkim lub płucu, objawy mają w 80% postać tzw. zespołu rakowiaka i są podobne niezależnie od lokalizacji. Zwykle obejmują wodniste biegunki, kurczowe bóle brzucha, uderzenia gorąca, niepokój. Niekiedy towarzyszą temu uczucia kołatania serca, może nawet dojść do jego uszkodzenia, tzw. rakowiakowej choroby serca, co może wymagać interwencji kardiologicznej. Z innych objawów możemy mieć do czynienia z dusznościami, wysypkami, zaczerwienieniem skóry, co może wskazywać na ich tło alergiczne lub pulmonologiczne – zauważa dr Łukasz Hajac.

W przypadku kiedy guz nie wydziela hormonów, objawy są typowe dla jego lokalizacji. Choroba najczęściej lokalizuje się w przewodzie pokarmowym (do około 70% wszystkich zmian) – zwykle w trzustce lub jelicie. Może to powodować bóle brzucha, biegunki, zaparcia, krew w stolcu. Inną częstą lokalizacją są płuca i oskrzela, wtedy możemy mieć do czynienia z nawracającymi infekcjami dolnych dróg oddechowych, krwiopluciem, bólem w klatce piersiowej, dusznością. Budzić niepokój onkologiczny zawsze powinno konsekwentne nasilanie się występowania poszczególnych z przejściową tylko poprawą po leczeniu objawowym. Jeżeli przyczyna objawów jest niejasna i utrzymują się one, należy zawsze dążyć do postawienia diagnozy ich przyczyny, nie bagatelizować – dodaje.

DIAGNOZA I CO DALEJ?

To, co wyróżnia guzy neuroendokrynne na tle innych nowotworów to fakt, że rosną one znacznie wolniej, dając tym samym dużo lepsze rokowania. W przypadku nowotworów neuroendokrynnych nawet późne wykrycie choroby, nie wyklucza bowiem szansy na skuteczne leczenie.  Jak podkreśla dr Łukasz Hajac to dobra wiadomość, biorąc pod uwagę, że niemal u 60 proc. pacjentów choroba rozpoznawana jest w stadium z przerzutami do innych organów.

Nowotwory neuroendokrynne są grupą chorób o zróżnicowanej biologii i dynamice.
W pierwszej kolejności należy zawsze rozważyć leczenie chirurgiczne, jeżeli zasięg choroby i stan chorego na to pozwalają. To wciąż jedyna droga do całkowitego wyleczenia. Niestety, ponad 60% pacjentów dociera do nas w stadium rozsiewu, poza możliwościami radykalnego leczenia operacyjnego. Nie znaczy to jednak, że jesteśmy wtedy bezsilni. W większości przypadków są to procesy o lepszym rokowaniu niż większość nowotworów złośliwych. Dla chorych z mało agresywnymi zmianami nawet w chorobie z przerzutami okresy przeżycia przy zastosowaniu nowoczesnych metod leczenia potrafią obecnie przekraczać 15 lat. Dostępne mamy tu szerokie spektrum skutecznych terapii - leki biologiczne, leczenie radioizotopowe, celowane oraz chemioterapię. Większość tych terapii jest dobrze tolerowana, prowadzona bez konieczności pobytu w szpitalu oraz refundowana. Powoduje ona też zwykle poprawę stanu pacjenta nie tylko przez wyhamowanie postępu choroby, ale też przez zatrzymanie wydzielania przez guz hormonów. Nawet w przypadku agresywnych raków neuroendokrynnych o dużo gorszym przebiegu potrafimy dziś zamienić burzliwy naturalny przebieg w nieraz wieloletnie przeżycie. Oczywiście, im wcześniej rozpoczniemy leczenie, tym będzie ono skuteczniejsze, dlatego warto walczyć o jak najszybsze stawianie prawidłowej diagnozy – komentuje dr Łukasz Hajac.

GDZIE LECZYĆ GUZY NET W WOJEWÓDZTWIE DOLNOŚLĄSKIM?

Jako referencyjna wielospecjalistyczna jednostka Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu od lat zajmowało się leczeniem chorych z guzami neuroendokrynnymi metodami operacyjnymi, radioterapią, leczeniem biologicznym i celowanym oraz chemioterapią. Z uwagi na złożoność i pewną odrębność w postępowaniu terapeutycznym z tą grupą nowotworów w sierpniu 2018 roku miało miejsce założenie dedykowanego Zespołu dla guzów NEN, utworzenie osobnego konsylium oraz przydzielenie dedykowanego koordynatora.

- Szacujemy, że w ciągu ostatnich lat leczyliśmy w naszym Centrum około 900 pacjentów z tym rozpoznaniem. Około 250 osób jest w stałej opiece obecnie, w samym roku 2020 trafiła pod naszą opiekę ponad setka nowych chorych i te liczby wciąż rosną, szczególnie od czasu założenia dedykowanego Zespołu – podkreśla dr Łukasz Hajac. - Województwo dolnośląskie ma około 3 miliony mieszkańców, przy zachorowalności rzędu 8,4 na 100 000 osób należy spodziewać się nawet 250 nowych zachorowań rocznie. Niestety, w Polsce wciąż mamy statystycznie obniżoną rozpoznawalność tych chorób. Wraz ze wzrostem świadomości m.in. dzięki akcjom takim jak ta, mamy nadzieję, że coraz częściej będzie miało miejsce postawienie prawidłowej diagnozy. Dodatkowo, ponieważ w sąsiednich województwach opolskim i lubuskim nie ma obecnie ośrodków dedykowanych do zajmowania się guzami NET, część chorych z tych rejonów trafia do Dolnośląskiego Centrum Onkologii. Warto dodać, że z uwagi na osiągane dzięki nowoczesnej i skutecznej terapii wieloletnie przeżycia z aktywną chorobą, pacjenci z NEN pozostają u nas w leczeniu znacznie dłużej niż chorzy z innymi nowotworami złośliwymi, dlatego też liczba chorych pod opieką Centrum stale rośnie – zauważa dr Łukasz Hajac. Naszym kluczowym rozwiązaniem jest wieloośrodkowa współpraca specjalistyczna, szczególnie ważna w tej zróżnicowanej grupie nowotworów. Centrum w swoich zasobach posiada specjalistów z licznych dziedzin, współpracujemy z kliniką Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami USK, pracownią izotopową WSK4, kliniką Endokrynologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, oddziałami gastroenterologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego oraz USK i regionalnym Dolnośląskim Centrum Chorób Płuc. Dzięki temu możemy zapewnić naszym chorym pełne spektrum metod diagnostycznych laboratoryjnych, obrazowych i endoskopowych oraz bieżące konsultacje wykwalifikowanej kadry medycznej – dodaje.

Zespół Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu składa się z dedykowanej grupy lekarzy zajmujących się kompleksowym leczeniem guzów neuroendokrynnych - onkologów klinicznych, chirurgów onkologicznych, radioterapeutów, specjalistów medycyny nuklearnej i radiologii. Dodatkowo chorzy mają w ośrodku dostęp między innymi do chirurgii klatki piersiowej, urologii onkologicznej oraz ginekologii onkologicznej. Chorzy są diagnozowani w ramach karty szybkiej Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego, w czym na każdym etapie pomaga im dedykowany koordynator. Koordynator jest bardzo ważną częścią Zespołu DCO, opiekuje się chorymi od momentu diagnostyki, przez proces leczenia aż po nadzór po leczeniu. Co dwa tygodnie lub częściej w razie potrzeby odbywają się konsylia, na których zespół specjalistów indywidualnie decyduje o optymalnej ścieżce leczenia dla każdego chorego.