Skieruj pacjenta na drogę do zwycięstwa

Dostaję wiele telefonów i maili od pacjentów z całego świata, którzy pytają „Gdzie mam szukać wskazówek dotyczących sposobu odżywiania. Wyszedłem ze szpitala kilka miesięcy temu i nic mi się nie poprawia. Nadal jestem bardzo słaby” - mówił podczas swojego wykładu Paul Wischmeyer, profesor anestezjologii i chirurgii z Duke Clinical Research Institute Durham NC podczas kongresu ESPEN w 2018 roku[1]. Wsparcie żywieniowe nie jest już tylko dodatkiem do leczenia, ale powinno stanowić jego integralny element, by chorzy mieli nie tylko większe szanse na powrót do zdrowia, ale także do pracy i życia społecznego.

Eksperci szacują, że nawet około 35-55% chorych przyjmowanych do szpitala jest niedożywionych, a około 20% z nich jest w stanie ciężkiego niedożywienia wymagającego natychmiastowej interwencji[2]. Pacjenci z niedożywieniem są narażeni na powikłania, dłuższy czas hospitalizacji, opóźnienie procesu rekonwalescencji oraz obniżenie jakości życia. Dlatego tak ważna jest ocena stanu odżywienia pacjenta i w przypadku niedoborów żywieniowych zastosowanie żywienia medycznego.

Wybór metody żywienia powinien być oparty na analizie stanu klinicznego chorego, stopniu i rodzaju niedożywienia, planowanym czasie żywienia oraz okresie stosowania żywienia (np. przedoperacyjne, pooperacyjne).

Rodzaj terapii żywieniowej do której zostanie zakwalifikowany pacjent ma ogromne znaczenie. Naturalną drogą podawania posiłków jest droga doustna, jednak w sytuacji, w której ten sposób jest niemożliwy lub niewystarczający, powinno zostać wdrożone żywienie dojelitowe bezpośrednio do żołądka lub jelita (tzw. sztuczny dostęp), a w ostateczności pozajelitowe (dożylne). Wskazania wydają się jasne, jednak zdarza się, że pacjent otrzymuje wsparcie żywieniowe w formie np. żywienie pozajelitowe, mimo że nie istnieją w jego przypadku wskazania do takiej interwencji, czy przeciwwskazania do żywienia dojelitowego.

Żywienie pozajelitowe powinno być stosowane w przypadkach, gdy układ pokarmowy nie funkcjonuje prawidłowo, przez co nie przyswaja energii i składników odżywczych lub, w których nie można uzyskać dostępu dojelitowego. Czasem żywienie pozajelitowe może pełnić funkcję suplementarną, kiedy podaż dojelitowa nie jest w stanie pokryć pełnego zapotrzebowania, szczególnie na oddziałach intensywnej terapii (OIT) czy oddziałach pooperacyjnych. W sytuacjach, w których możliwe jest skuteczne żywienie dojelitowe należy wykorzystywać tę drogę podaży. Jest to niezwykle istotne pod kątem utrzymania prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego, jak również metabolizmu człowieka. Kosmki jelitowe potrzebują substancji odżywczych ze światła przewodu pokarmowego, a ich prawidłowe działanie wpływa na funkcjonalność bariery jelitowej. Może to mieć znaczenie w występowaniu powikłań metabolicznych i infekcyjnych szczególnie u pacjentów w ciężkim stanie  – zwraca uwagę dr n. med. Marcin Folwarski, Przewodniczący Sekcji Domowego Żywienia Do- i Pozajelitowego POLSPEN oraz adiunkt Katedry Żywienia Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Żywienie medyczne nie tylko w szpitalu

Żywienie medyczne wspiera chorego w trakcie leczenia, ale ma zastosowanie także przed rozpoczęciem terapii oraz podczas rekonwalescencji. Kontynuacja terapii żywieniowej zarówno po zakończeniu hospitalizacji, jak i w sytuacji zmiany oddziału jest niezbędna. Niestety jest to często pomijany aspekt leczenia.

Miałem takiego pacjenta, który swego czasu brał udział w 70-kilometrowych biegach narciarskich, a potem zachorował na zapalenie płuc. Miał wtedy 49 lat. Trafił do szpitala, gdzie po kilku dniach rozwinęła się u niego SEPSA. Trafił na oddział intensywnej terapii jedynie na kilka dni, z czego zaledwie jeden dzień był wentylowany mechanicznie. W szpitalu spędził 10 dni, jednak przez trzy miesiące po wypisie nie był w stanie nawet wejść po schodach metra, by nie powodowało to trudności w oddychaniu. Stwierdził, że opuszczenie oddziału intensywnej terapii, czy nawet wyjście ze szpitala było dla niego jak krok w przepaść. Nie było nikogo, kto mógłby udzielić mu porady. Musimy to zmienić. Nasi pacjenci nie powinni tak żyć – mówił w swoim wystąpieniu prof. Wischmeyer dodając: Wiemy, że podwyższony metabolizm i katabolizm mogą utrzymywać się przez długie miesiące, a nawet lata. Jak możemy to zmienić? Co pozwoli na wygranie tej wojny?

Pacjenci po wyjściu z oddziału intensywnej terapii często nie jedzą wystarczająco dużo. Tym samym doustna suplementacja pokarmowa staje się obowiązkowa. Zalecam, by pacjentów opuszczających oddział intensywnej terapii od samego początku obejmować opieką żywieniową (w zależności od potrzeb doustną lub dojelitową). Terapia powinna trwać co najmniej sześć miesięcy. Dlaczego akurat tyle? Ponieważ wiemy, że potrzeba co najmniej sześciu miesięcy, nawet w przypadku osoby zdrowej, by „dojść do siebie” po głodówce i utracie beztłuszczowej masy ciała, które miały miejsce podczas pobytu w oddziale intensywnej terapii – mówił prof. Paul Wischmeyer.

Jeżeli jednak chory wymaga długotrwałego żywienia przez sztuczny dostęp, procedura żywienia dojelitowego może być nadal realizowana po wypisaniu ze szpitala, przy wsparciu poradni żywieniowej. W Polsce jest ona finansowana ze środków NFZ, co w praktyce dla pacjenta i jego rodziny oznacza, że nie ponoszą kosztów z tym związanych.

Należy pamiętać, że z perspektywy pacjenta hospitalizacja jest etapem leczenia, ale często nie jego zakończeniem. Niekiedy pomimo braku wskazań do hospitalizacji wymagane jest kontynuowanie żywienia dojelitowego w warunkach domowych. Niestety zbyt często pacjent nie jest informowany o możliwościach dalszego prowadzenia terapii żywieniowej pod opieką poradni żywieniowej. Dobra współpraca lekarza w szpitalu z jednostką żywienia domowego umożliwia płynne przekazanie pacjenta i skuteczne kontynuowanie terapii żywieniowej. Daje mu to szansę na szybszy powrót do zdrowia, zmniejszenie ryzyka powikłań i ponownej hospitalizacji. To jest ten moment, w którym wiele zależy od nas – lekarzy, oraz całego personelu medycznego – mówi dr Folwarski.

[1] Kongres organizowany przez The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN).

[2] „Niedożywienie szpitalne. Metody oceny stanu odżywienia”, Joanna Ostrowska, Anna Jeznach-Steinhagen, 2017 rok.